Der bundeseinheitliche Medikationsplan soll Patientinnen und Patienten bei der Anwendung ihrer Medikamente unterstützen. Allerdings gab es beim Einlesen des Medikationsplans in das Praxisverwaltungssystem (PVS) bereits fehlerhafte Übertragungen der Dosierangaben.

Empfehlung der KBV

Um eine Überdosierung und damit eine Patientengefährdung zu vermeiden, sollten die Dosierangaben im Medikationsplan nicht im Vierer-Schema „morgens – mittags – abends – zur Nacht“ erfolgen. Die Kombination aus solchen strukturierten Angaben und einem einschränkenden Hinweis, zum Beispiel „Montags“, hat bereits zu Lesefehlern geführt. Die vollständige Dosierinformation sollte daher zentral nur an einer Stelle dokumentiert werden. Wird hierfür das Hinweisfeld in der vorletzten Spalte genutzt, sollte darauf verwiesen werden.

Vorfälle bei Methotrexat-haltigen Arzneimitteln

Eine korrekte Dosierung ist unter anderem bei Methotrexat-haltigen Arzneimitteln sehr wichtig. Der Folsäureinhibitor hat eine geringe therapeutische Breite und bei versehentlicher täglicher Gabe beziehungsweise Einnahme können schon nach wenigen Tagen schwere Nebenwirkungen auftreten.

In mehreren Fällen kam es allerdings zu fehlerhaften Dosierangaben. Beispielsweise wurde bei der Aufnahme eines Patienten in ein Krankenhaus beim Einlesen des bundeseinheitlichen Medikationsplans in das Krankenhausinformationssystem die wöchentliche in eine tägliche Dosierung umgewandelt.

Praxen, die nach dem Einlesen des Medikationsplans falsche Dosierangaben in ihrer Praxissoftware feststellen, sollten dies umgehend dem Hersteller mitteilen.

Quelle: KBV-PraxisNachrichten